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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、國家稅務(wù)總局運(yùn)城市稅務(wù)局各所屬機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心：

為貫徹黨的十九大關(guān)于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”的決策部署，落實(shí)2020年《政府工作報(bào)告》任務(wù)要求，按照省醫(yī)保局、財(cái)政廳、國家稅務(wù)總局山西省稅務(wù)局《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)﹝2020﹞16號）要求，現(xiàn)就做好2020年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作通知如下：

一、提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)

（一）提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2020年，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到550元。按中央、省和我市財(cái)政補(bǔ)助政策，一般縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%，省級財(cái)政負(fù)擔(dān)20%，市級財(cái)政負(fù)擔(dān)4%，縣級財(cái)政負(fù)擔(dān)16%；享受西部政策的縣中央財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，省級財(cái)政負(fù)擔(dān)10%，市級財(cái)政負(fù)擔(dān)2%，縣級財(cái)政負(fù)擔(dān)8%。各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一般縣中央財(cái)政補(bǔ)助330元、省級財(cái)政補(bǔ)助110元、市級財(cái)政補(bǔ)助22元、縣級財(cái)政88元；享受西部政策的縣中央財(cái)政補(bǔ)助440元、省級補(bǔ)助55元，市級補(bǔ)助11元、縣級補(bǔ)助44元。市縣財(cái)政部門要按本通知要求足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，按要求應(yīng)于6月底前全部撥付到位。

按照《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》(國發(fā)〔2016〕44號)、《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地(大陸)參加社會保險(xiǎn)暫行辦法》(人力資源社會保障部 國家醫(yī)療保障局令第41號)有關(guān)規(guī)定，對持居住證參保的參保人，個(gè)人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，市縣兩級財(cái)政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

（二）同步增加個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2020年預(yù)收2021年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年280元。

二、健全待遇保障機(jī)制

（三）落實(shí)居民醫(yī)保待遇保障政策。各縣（市、區(qū)）要用好居民醫(yī)保年度籌資新增資金，確?；踞t(yī)保待遇保障到位。鞏固住院待遇水平，城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金平均支付比例保持在75%左右。2020年底前，全面取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及門診統(tǒng)籌定額管理（即每人每年75元的定額門診資金），開展普通門診統(tǒng)籌。落實(shí)好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。規(guī)范門診慢性病病種、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，簡化認(rèn)定流程。

（四）鞏固大病保險(xiǎn)保障水平。考慮到基本醫(yī)保籌資增長、大病保險(xiǎn)支出逐年增長的情況,新增財(cái)政補(bǔ)助一半用于提高大病保險(xiǎn)保障能力，2020年我市大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元。按照晉醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞36號文件要求，全面落實(shí)大病保險(xiǎn)各項(xiàng)政策和貧困人口傾斜保障政策。按照晉醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞52號文件要求，按時(shí)完成資金撥付、清算等工作，加強(qiáng)對承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，確保政策、資金、服務(wù)全部落實(shí)到位。同時(shí)要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行分析，不斷完善大病保險(xiǎn)管理服務(wù)措施。

（五）發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。按照《關(guān)于進(jìn)一步健全完善制度扎實(shí)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的通知》（運(yùn)醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號）要求，分類資助特困人員、低保對象等困難群眾參加居民醫(yī)保，按標(biāo)資助、人費(fèi)對應(yīng)，及時(shí)劃轉(zhuǎn)資助資金，確保困難群眾應(yīng)保盡保。鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，探索從按病種施救逐步過渡到以高額費(fèi)用為重特大疾病救助識別標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合救助資金籌集情況和救助對象需求，統(tǒng)籌提高年度救助限額。

三、全力打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)

　　(六)確保完成醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)。聚焦建檔立卡貧困人口，會同相關(guān)部門做好貧困人口基本醫(yī)療有保障工作，按照貧困人口動態(tài)調(diào)整信息共享機(jī)制的要求，落實(shí)新增貧困人口及時(shí)參保政策，抓實(shí)參保繳費(fèi)、健全臺賬管理、同步基礎(chǔ)信息，做好省內(nèi)異地參保核查，實(shí)行貧困人口參保、繳費(fèi)、權(quán)益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口動態(tài)應(yīng)保盡保。落實(shí)貧困人口省內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)享受本地待遇政策，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策落地。

　　(七)鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效。全面落實(shí)落細(xì)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)政策，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測，落實(shí)新冠肺炎救治費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷和財(cái)政補(bǔ)助政策。扎實(shí)做好動態(tài)醫(yī)保扶貧網(wǎng)上調(diào)度工作，動態(tài)跟蹤攻堅(jiān)進(jìn)展。配合做好脫貧攻堅(jiān)普查、脫貧摘帽縣抽查、巡查督查等工作。加大基金監(jiān)管力度，著力解決貧困人口住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。加強(qiáng)和規(guī)范協(xié)議管理，強(qiáng)化異地就醫(yī)監(jiān)管。

(八)研究醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)接續(xù)工作。嚴(yán)格落實(shí)“四不摘”要求，過渡期內(nèi)，保持政策相對穩(wěn)定。對標(biāo)對表脫貧攻堅(jiān)成效考核和專項(xiàng)巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩(wěn)妥糾正不切實(shí)際的過度保障問題，確保待遇平穩(wěn)過渡。結(jié)合健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，研究醫(yī)保扶貧長效機(jī)制。

四、完善醫(yī)保支付管理

(九)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。完善績效考核機(jī)制，形成基于協(xié)議管理的績效考核方案及運(yùn)行機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，更好推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的事中、事后管理工作。完善對縣級醫(yī)療集團(tuán)打包付費(fèi)的協(xié)議簽定、基金預(yù)付、日常監(jiān)管、年度考核清算等工作。

　　(十)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)?；鹗褂眯实确矫娴闹匾饔?。普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)工作，加強(qiáng)過程管理，適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)。完善醫(yī)保總額管理和重大疫情醫(yī)保綜合保障機(jī)制。

　　(十一)加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理。逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，建立談判藥品落實(shí)情況監(jiān)測機(jī)制?？刂普叻秶赓M(fèi)用占比，逐步縮小實(shí)際支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例的差距。

五、加強(qiáng)基金監(jiān)督管理

　(十二)加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查。按照全省2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案安排，著力加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，全年組織開展兩次醫(yī)保基金監(jiān)督檢查。以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，推進(jìn)基金監(jiān)管規(guī)范年建設(shè)，建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，推進(jìn)規(guī)范執(zhí)法。強(qiáng)化基金監(jiān)管長效機(jī)制，以“兩試點(diǎn)一示范”為抓手，健全監(jiān)督舉報(bào)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、智能監(jiān)管、綜合監(jiān)管、責(zé)任追究等措施，探索建立醫(yī)療保障信用體系，建立藥品價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。加強(qiáng)對承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價(jià)體系，督促指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效能、及時(shí)兌現(xiàn)待遇。

(十三)加強(qiáng)市級統(tǒng)籌管理。按照《運(yùn)城市人民政府辦公室關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌明確基金缺口分擔(dān)責(zé)任的通知》（運(yùn)政辦發(fā)〔2019〕30號）要求，明確市縣兩級監(jiān)管責(zé)任范圍，實(shí)行全面總額預(yù)算管理、落實(shí)基金缺口分擔(dān)機(jī)制。各縣（市、區(qū)）未經(jīng)市醫(yī)保局同意，不得擅自調(diào)整待遇保障政策。

（十四）加強(qiáng)基金運(yùn)行分析。結(jié)合新冠肺炎疫情影響，完善收支預(yù)算管理，適時(shí)調(diào)整基金預(yù)算，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評估、化解機(jī)制及預(yù)案。開展基金使用績效評價(jià)，加強(qiáng)評價(jià)結(jié)果應(yīng)用，強(qiáng)化支出責(zé)任和效率意識。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理，做好與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必要的信息交換，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測分析和風(fēng)險(xiǎn)評估。

（十五）強(qiáng)化基金預(yù)算執(zhí)行。堅(jiān)持底線思維，建立醫(yī)?；鹗罩эL(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和分析，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，控制基金風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確掌握基金預(yù)算進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金管理中存在的問題，不斷提升預(yù)算編制和基金管理水平，提高基金使用效率。

六、加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)

（十六）抓好參保繳費(fèi)工作。全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，做好參保情況清查，完善參保基礎(chǔ)信息，提升參保數(shù)據(jù)質(zhì)量，強(qiáng)化部門協(xié)作，摸清參保底數(shù)，清理重復(fù)參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保斷保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。強(qiáng)化部門間信息比對，篩查數(shù)據(jù)漏洞，規(guī)范填報(bào)比對標(biāo)準(zhǔn)。依托山西醫(yī)療保障信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)及醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)省級集中，實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)數(shù)據(jù)與省級平臺以及國家平臺實(shí)時(shí)動態(tài)更新。加大重點(diǎn)人群參保擴(kuò)面力度，清理戶籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期。在市縣兩級政府統(tǒng)一組織下，壓實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化參保征繳業(yè)務(wù)銜接協(xié)同，加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)部門間經(jīng)辦聯(lián)系協(xié)作，有序銜接征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)，穩(wěn)定參保繳費(fèi)工作隊(duì)伍，做好參保繳費(fèi)動員，提高效率和服務(wù)水平，便民高效抓好征收工作，確保年度參?；I資量化指標(biāo)落實(shí)到位。加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，結(jié)合新冠疫情防控宣傳，充分調(diào)動群眾參保繳費(fèi)積極性。

（十七）推進(jìn)一體化經(jīng)辦運(yùn)行。落實(shí)市級范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。大力推進(jìn)系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，深化“放管服”改革要求，按照《山西省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（2020版）》服務(wù)事項(xiàng)、樣表格式完成醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)、政務(wù)服務(wù)平臺等全覆蓋，全面落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度。同時(shí)，要做好政策解讀，提高群眾對經(jīng)辦服務(wù)清單和相關(guān)辦事指南知曉度，進(jìn)一步完善經(jīng)辦管理服務(wù)流程，簡化辦事程序，優(yōu)化窗口服務(wù)，推進(jìn)網(wǎng)上辦理，方便各類人群辦理業(yè)務(wù)，提升參保群眾經(jīng)辦服務(wù)體驗(yàn)滿意度。完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)線上備案48小時(shí)審核辦結(jié)機(jī)制，夯實(shí)全省域應(yīng)用“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”及“國家異地就醫(yī)備案小程序”線上備案工作基礎(chǔ)，確保符合條件的參保城鄉(xiāng)居民及時(shí)享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。抓好新冠肺炎疫情相關(guān)費(fèi)用結(jié)算工作，確保確診和疑似病例待遇支付及時(shí)到位。

（十八）提升經(jīng)辦管理服務(wù)能力。加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。按照國家要求和部署建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，組建專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)經(jīng)辦力量，優(yōu)化人員專業(yè)結(jié)構(gòu)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。合理安排財(cái)政預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（十九）加快推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。認(rèn)真抓好15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的信息維護(hù)工作，組建編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，建立動態(tài)維護(hù)機(jī)制，加快推動編碼測試應(yīng)用工作。全力推進(jìn)醫(yī)保信息化平臺建設(shè)，按照國家和省統(tǒng)一要求和標(biāo)準(zhǔn)，完成全市平臺設(shè)計(jì)和應(yīng)用系統(tǒng)部署實(shí)施，保障平臺建設(shè)過渡期內(nèi)現(xiàn)有系統(tǒng)安全平穩(wěn)運(yùn)行。做好醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用工作。

七、做好組織實(shí)施

(二十)加強(qiáng)組織保障和宣傳引導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作關(guān)系到廣大參保群眾切身利益，要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，積極應(yīng)對疫情影響，確保任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)做好困難群眾、失業(yè)人員等人群的相關(guān)醫(yī)療保障工作。各級醫(yī)療保障部門要抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)，財(cái)政部門要確保財(cái)政補(bǔ)助撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民個(gè)人繳費(fèi)征收工作，各部門間要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通，做好宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對，重要情況及時(shí)報(bào)告。