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山西省醫(yī)療保障局
山西省財(cái)政廳
山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
關(guān)于印發(fā)《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法》的通知
晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號(hào)
各市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
為貫徹落實(shí)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（晉發(fā)〔2020〕17號(hào)），建立健全我省城鄉(xiāng)居民門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委制定了《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出如下意見(jiàn)，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。一、2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及門(mén)診統(tǒng)籌定額管理，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌。自2021年1月1日起，各市不再向參保居民個(gè)人賬戶分配基金，個(gè)人賬戶余額可用于沖抵參保居民門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。 二、各市要在本辦法印發(fā)后一個(gè)月內(nèi)制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)省醫(yī)保局備案后實(shí)施。
山西省醫(yī)療保障局 山西省財(cái)政廳
山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年9月15日
山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法
第一章 總 則
第一條 本辦法適用于我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的使用與管理。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民門(mén)診統(tǒng)籌”）遵循以下基本原則：
（一）堅(jiān)持保障基本，用于保障參保居民日常門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用支出；
（二）堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)，堅(jiān)持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平；
（三）堅(jiān)持協(xié)議管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供門(mén)診統(tǒng)籌就診服務(wù)和待遇支付，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>
第三條 省級(jí)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)居民門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)政策的制定，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行和參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，對(duì)居民門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。各市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)居民門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集、管理和具體經(jīng)辦，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議化管理，進(jìn)行日常檢查、監(jiān)督和考核。
財(cái)政、衛(wèi)健委部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同做好居民門(mén)診統(tǒng)籌工作。
第二章 基金與賬戶管理
第四條 居民門(mén)診統(tǒng)籌所需基金按年度從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中列支。年初預(yù)算，年終決算。年度結(jié)余計(jì)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中統(tǒng)一使用。各市應(yīng)綜合考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求、費(fèi)用水平、醫(yī)療資源分布等情況，合理預(yù)算分配門(mén)診統(tǒng)籌所需基金總量，原則上應(yīng)控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資總額的5-10％。
第三章 保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)
第五條 居民門(mén)診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在本人門(mén)診統(tǒng)籌所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費(fèi)。
第六條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民門(mén)診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用實(shí)行累計(jì)計(jì)算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。
第七條 居民門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同。門(mén)診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，甲類(lèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付的診療項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱(chēng)“甲類(lèi)項(xiàng)目”）由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類(lèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱(chēng)“乙類(lèi)項(xiàng)目”）由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付50% 。
各地可結(jié)合實(shí)際，對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大學(xué)生的門(mén)診統(tǒng)籌待遇適當(dāng)予以傾斜。
第八條 下列情形不納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）不符合《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）參保居民在非本人門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）參保居民在本人門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（四）參保居民按規(guī)定享受的門(mén)診慢性病治療費(fèi)用和門(mén)診特殊藥品費(fèi)用；
（五）參保居民在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（六）已納入高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制保障范圍的藥品費(fèi)用；
（七）其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。
第四章 定點(diǎn)服務(wù)管理
第九條 參保居民在參保繳費(fèi)時(shí)，可在參保地醫(yī)保部門(mén)公布的縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，自行選擇（或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定）一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療資源相對(duì)薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)本校全部參保在校學(xué)生的門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作。
第十條 居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費(fèi)時(shí)未辦理變更登記的，自動(dòng)延續(xù)定點(diǎn)。未成年人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、無(wú)民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護(hù)人或親屬代為選擇或變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十一條 居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備滿足服務(wù)需求的基本條件，備足所需藥品，設(shè)立專(zhuān)門(mén)服務(wù)窗口，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的診療服務(wù)。不得拒絕參保居民選擇本單位為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)；不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī)。
第十二條 居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，合理診療、按規(guī)定收費(fèi)，不得串通參保居民偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)?；?。在服務(wù)過(guò)程中要認(rèn)真記錄參保居民門(mén)診就醫(yī)信息，據(jù)實(shí)提供收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單，及時(shí)將就醫(yī)結(jié)算信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十三條 居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，確保參保居民門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。參保居民憑本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)保憑證）等有效證件到居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，只需結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由門(mén)診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)療集團(tuán)）支付。
第十四條 居民門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化打包付費(fèi)情況確定，可采取總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)的方式，建立以服務(wù)質(zhì)量為主的考核結(jié)算機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將門(mén)診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對(duì)居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤。
第十五條 參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由其門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第十六條 參保大學(xué)生寒暑假、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門(mén)診（急診）醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，回校后憑有效收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門(mén)診病歷等材料到校醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第十七條 異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，在指定的居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由本人先行墊付，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門(mén)診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第六章 監(jiān)督管理
第十八條 醫(yī)保部門(mén)要落實(shí)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管責(zé)任，建立健全門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，不斷完善門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療費(fèi)用支付方式和服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，確保門(mén)診統(tǒng)籌基金安全有效使用。
第十九條 衛(wèi)健部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按醫(yī)保部門(mén)有關(guān)規(guī)定建立公示制度，定期公布門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第二十條 對(duì)于門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保居民違反門(mén)診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書(shū)騙取、套取門(mén)診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)依法依規(guī)查處。
第二十一條 本辦法自2021年1月1日起施行。上述政策措施與之前我省有關(guān)文件規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
