各縣（市、區(qū)）人民政府，市直各有關單位：

　　《健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》已經(jīng)市人民政府2022年第13次常務會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

　　運城市人民政府辦公室

　　2022年11月15日

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　　健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《山西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（晉政辦發(fā)〔2022〕74號）精神，經(jīng)運城市人民政府同意，結合實際，制定如下實施細則。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，圍繞全方位推動高質量發(fā)展的目標要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。建立以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，編密織牢重特大疾病醫(yī)療保障網(wǎng)，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二、統(tǒng)籌三重制度綜合保障

　　發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員（含孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）和返貧致貧人口等困難群眾的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；強化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。完善醫(yī)療保障幫扶措施，推動鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

　　三、夯實醫(yī)療救助托底保障

　　（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。

　　1.低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員。按規(guī)定給予救助。

　　2.因病致貧重病患者。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件由省民政廳會同省醫(yī)保局等相關部門綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況另行制定，在新政策出臺之前，因病致貧重病患者認定條件暫按運城市原認定標準“個人負擔醫(yī)療費用一次性支出在3萬元以上或年度內(nèi)累計支出5萬元以上的患者（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處審核，縣級醫(yī)保部門審批）”執(zhí)行。

　　3.返貧致貧人口、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的監(jiān)測對象（以下簡稱監(jiān)測對象）。按照運城市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定給予救助。

　　4.低收入救助對象。將低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人、喪失勞動能力的殘疾人以及符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭納入救助范圍。具體認定條件為：低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人是指家庭年人均收入不達當?shù)氐捅藴?倍、個人負擔醫(yī)療費用在2萬元以上（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處審核，縣級醫(yī)保部門審批）；喪失勞動能力的殘疾人是指經(jīng)認定為二級及以上的殘疾人（由殘聯(lián)出具的殘疾人證為準，縣級醫(yī)保部門審批）；符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭是指女方年滿49周歲、只生育一個子女或合法收養(yǎng)一個子女、現(xiàn)無存活子女或獨生子女被依法鑒定為殘疾（傷病殘達到三級以上）的家庭，喪偶或離婚的單親家庭，男方或女方須年滿49周歲（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處審核，縣級醫(yī)保部門審批）。

　　（二）明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家、省另有明確規(guī)定外，各縣（市、區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

　　（三）確保困難群眾應保盡保。強化市縣鄉(xiāng)黨委、政府主體責任和行業(yè)主管部門工作責任，健全跨部門、多層次的信息共享和交換機制，推進全民參保計劃落地落實。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。特困人員給予全額資助，低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助（低于280元按280元資助），低收入救助對象中的喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人按個人繳費標準50%的比例給予定額資助。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不予重復資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。

　　（四）合理確定住院救助水平。救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用在年度救助限額內(nèi)可按比例給予救助。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）和救助比例。對低保對象和特困人員不設起付標準，特困人員由醫(yī)療救助給予保障；低保對象按70%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額6萬元。低保邊緣家庭成員起付標準為全省上年居民人均可支配收入的10%，按60%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額為4萬元。因病致貧重病患者、低收入救助對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，按60%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額為4萬元。

　　（五）完善門診醫(yī)療救助政策。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負擔。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員和低保對象，門診政策范圍內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，剩余部分特困人員按60%、低保對象按30%的比例給予救助，住院管理的按次實施醫(yī)療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員和低保對象，特藥保障范圍內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，剩余部分特困人員按20%、低保對象按10%的比例救助。

　　（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。取消大病關懷救助制度，對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準為:特困人員不設起付標準，按70%的比例給予傾斜救助；低保對象、返貧致貧人口起付標準為全省上年居民人均可支配收入的15%，按70%的比例給予傾斜救助，低保對象傾斜救助年度最高救助限額為6萬元；低保邊緣家庭成員、監(jiān)測對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，按70%的比例給予傾斜救助，低保邊緣家庭成員傾斜救助年度最高救助限額為4萬元，監(jiān)測對象傾斜救助年度最高救助限額為6萬元；因病致貧重病患者、低收入救助對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的40%，按70%的比例給予傾斜救助，傾斜救助年度最高救助限額為4萬元。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。執(zhí)行定點醫(yī)療機構目錄外控費比例的規(guī)定，特困人員和低保對象，在省內(nèi)一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫(yī)療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控制比例的費用均由醫(yī)療機構承擔。

　　四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

　?。ㄒ唬娀哳~醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，監(jiān)測人群（特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象和其他脫貧人口）個人年度累計負擔醫(yī)療費用超過0.6萬元的，納入醫(yī)保防范因病返貧監(jiān)測范圍；其他參保居民個人年度累計負擔醫(yī)療費用超過2萬元的，納入醫(yī)保防范因病致貧監(jiān)測范圍。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監(jiān)測對象，做到及時預警。監(jiān)測人群個人年度累計負擔醫(yī)療費用超過一定標準的，納入醫(yī)保因病返貧致貧監(jiān)測范圍，并及時推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門，相關部門按規(guī)定及時納入保障范圍后，醫(yī)保部門要保障其及時享受相應醫(yī)療保障待遇，確保不發(fā)生因病返貧致貧。

　　（二）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者、低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人、符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象、喪失勞動能力的殘疾人的，可直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

　　五、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

　?。ㄒ唬┌l(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，優(yōu)先設立醫(yī)療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

　　（二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，推進城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展，促進商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險有效銜接，切實提高參保人保障水平，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

　　六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

　?。ㄒ唬┘涌焱七M一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝?、合理使用。各縣（市、區(qū)）要做好市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算服務、“一窗口”辦理工作，提高結算服務便利性。

　　（二）優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象、喪失勞動能力的殘疾人直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協(xié)同,全面對接社會救助經(jīng)辦服務,按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道)、村 (社區(qū))等基層組織作用，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。

　　（三）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內(nèi)容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　七、強化組織保障

　　（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各縣（市、區(qū)）要落實主體責任，統(tǒng)一政策措施，細化經(jīng)辦流程，確保救助對象從2022年11月起享受待遇。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　（二）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定和信息共享工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。殘聯(lián)要做好喪失勞動能力的殘疾人認定和信息共享。

　　（三）加強基金預算管理。強化醫(yī)療救助基金預算管理，落實醫(yī)療救助市縣投入保障責任，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高救助基金使用效率。

　　（四）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要設立專門機構負責醫(yī)療救助經(jīng)辦管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道)要配備專人，進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，實現(xiàn)經(jīng)辦服務市縣鄉(xiāng)村全覆蓋。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

　　本文件由市醫(yī)保局負責解讀，有效期5年。

文件：運城市人民政府辦公室關于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則的通知.pdf